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Concepto

Siguiendo los criterios de clasificación diagnóstica DSM-IV, podemos resumir la fobia social como:

- Un temor acusado y persistente ante determinadas situaciones sociales en las que la persona se expone a ser evaluada por otros.
- Se teme actuar de un modo que resulte humillante o embarazoso.
- La exposición a dichas situaciones provoca en la persona que la padece una respuesta de ansiedad que ella misma reconoce como excesiva.
- La ansiedad y malestar experimentados es de tal magnitud, que se tiende a evitar la participación en dichas situaciones.
- Tanto los comportamientos de evitación, como la ansiedad anticipada o sentida, dificulta el normal desarrollo en la vida del individuo, interfiriendo en su ruina diaria, en las relaciones laborales o académicas, o sociales.
- Las evitaciones pueden ser más o menos evidentes, totales o parciales.


Hablamos de evitación parcial cuando sintiendo un intenso malestar físico (taquicardia, sudoración, rubor...) e inseguridad sobre la calidad y adecuación de su conversación en reuniones con los amigos, asiste a tales reuniones sin participar de la conversación y desviando la mirada cuando se dirigen a él.


Desarrollo y mantenimiento de la fobia social

La valoración exagerada de amenaza que anticipa la persona que padece de fobia social, respecto a las diversas situaciones sociales, y la autoevaluación desmesurada de fracaso en la propia ejecución, son claves en el desarrollo y mantenimiento de este trastorno.

Tiende a atribuir a sí mismo la totalidad de las posibles dificultades en la comunicación, sin tener presente el papel que juegan los otros y las circunstancias situacionales. Además, exagera las repercusiones personales del fracaso, con un estilo de pensamiento catastrofista.
Por tanto, si piensa que el fracaso se debe básicamente a "su manera de ser" y que ésta es inmodificable, tenderá a creer que es probable que se repita el mismo resultado de fracaso frente a otra situación similar.

Ello conlleva a una pérdida progresiva de confianza en sus capacidades que repercute en el desarrollo de ansiedad anticipatoria al afrontar estas situaciones.
A su vez, la presencia de elevados síntomas de ansiedad dificultan el éxito en la ejecución, lo que mantiene sus creencias disfuncionales y con ello se cierra el círculo vicioso al que se ve abocada.
La amenaza percibida o anticipada por la persona que padece este trastorno, consiste en la pérdida de autoestima, ya que teme ser evaluado negativamente por los demás (patología nuclear de este trastorno).

En este contexto, las situaciones sociales se convierten en meros estímulos que desencadenan automáticamente sus temores, creencias desfavorables acerca de sí mismo, y síntomas fisiológicos de la ansiedad.

En consecuencia, se tiende a evitar estas situaciones en un intento de proteger la autoestima. Pero por todos es sabido que las personas desarrollan sus capacidades y mejoran las habilidades mediante ensayos repetidos de la experiencia.

Por lo que, evitar las situaciones es negarse la oportunidad de aprender nuevas habilidades sociales que facilitarían el afrontamiento eficaz y exitoso de la situación, y en consecuencia, la recuperación de la confianza en sí mismo.
Así mismo, la exposición frecuente al estímulo temido favorece la habituación al mismo, por lo que se supone que afrontando activamente las situaciones y abandonando el mecanismo de la evitación, deberían desaparecer los síntomas.

Este modelo de actuación se ha demostrado útil en el tratamiento de las fobias simples (miedo a los lugares cerrados, a ciertos animales, a las alturas...) pero en el caso de la fobia social, la exposición como alternativa básica de tratamiento dista de ofrecer resultados alentadores si no se acompaña de reestructuración cognitiva.

La clave es sencilla, ante el temor fóbico a ser atacado por un perro, o atrapado en un ascensor y morir asfixiado, la práctica gradual de exposición ante el objeto temido, ofrece evidencia empírica de la irracionalidad del pensamiento.

En el caso de la fobia social, la exposición no ofrece estas ventajas por dos motivos:

- Al margen de la calidad de la ejecución obtenida durante la exposición y tras la misma, la persona que padece fobia social desconoce la valoración que hacen los demás de su persona y conducta, por no tener acceso a sus pensamientos, por lo que puede seguir alimentando pensamientos catastrofistas.

- Es posible que durante las primeras exposiciones se hagan visibles signos fisiológicos de ansiedad (rubor, temblor, sudor...), y sea esto interpretado de nuevo catastróficamente, reforzando ideas de humillación o ridículo.

Por ello, la exposición, lejos de producir una habituación al estímulo fóbico podría producir una mayor sensibilización, acrecentándose el problema. Sólo acompañada de técnicas de reestructuración cognitiva logrará objetivos terapéuticos.


Clasificación de la fobia social

El temor ansioso a ser evaluado negativamente por otros y las autolimitaciones que de ello se deriva, pueden manifestarse en un amplio abanico de situaciones en las que la persona se expone a la observación de los demás dando lugar a la fobia social generalizada, o manifestarse únicamente en situaciones concretas, dando lugar a las fobias sociales específicas.

Entre éstas, las más comunes son las llamadas de ejecución. En ellas el temor se relaciona con la presencia de síntomas fisiológicos de ansiedad que pudieran “delatar” a quienes las padecen. Temen perder el control psicomotriz necesario para manipular cubiertos, coordinar acciones, temblar, quedarse en blanco, sonrojarse, tartamudear....

Estos son algunos ejemplos:
  • comer o beber en público,
  • escribir ante la mirada de los demás, y
  • hablar frente a un auditorio.


Factores comunes y diferenciales de los dos tipos de fobia social:

     
 
Fobia social generalizada
Fobia social específica
Edad de inicio
En la adolescencia
En la juventud
Factores de vulnerabilidad
Introversión, timidez, ansiedad
Acontecimiento social traumático
Psicopatología asociada
Estados de depresión y ansiedad
No de forma significativa
Consumo de alcohol ante situaciones sociales temidas
En un 40 – 50 % de los casos
En un 40 – 50 % de los casos
Interferencia en áreas de la vida cotidiana
Limitaciones en varias áreas de la vida personal-afectiva, laboral o académica, y social.
Menores y acotadas al área de influencia de la fobia específica.


Características demográficas de la fobia social


- Aproximadamente un 2% de la población general sufre de alguna fobia social. De hecho, el 25% de todas las fobias son fobias sociales.
- La edad de inicio de este trastorno se sitúa entre los 15 y los 20 años. Entre los más jóvenes se encuentran los que presentan una fobia social generalizada.
- Alto porcentaje de solteros (40 al 50 %). Una explicación podría ser que las dificultades sociales incapacitan a estas personas para encontrar y mantener una pareja.
- El porcentaje de afectados es similar entre hombres y mujeres.
- Clase social y nivel cultural más alta que la media.
- En el caso de desarrollar una fobia social generalizada, suele precederse de introversión y timidez en la infancia.
- La baja autoestima y el déficit en habilidades sociales pueden ser complicaciones del tipo generalizado.
- Aumento del consumo de alcohol.
- Frecuencia de estados depresivos secundarios a la forma generalizada de fobia social.

Tratamientos


Tratamiento farmacológico:

Betabloqueantes, benzodiacepinas, inhibidores de la recaptación de la serotonina (ISRS), e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son los más utilizados.

Los betabloqueantes es el tratamiento de elección en las fobias sociales llamadas de ejecución porque la persona teme mostrar signos de ansiedad en su ejecución: temblor en las manos al tomar unos folios o escribir, dificultad en la articulación de las palabras o sequedad de boca al hablar, quedarse sin aliento al leer....
La más común es la fobia a hablar o leer en público.


Tratamiento psicológico:

Diversos paquetes terapéuticos de orientación cognitivo-conductual son los que han demostrado mayor eficacia hasta la actualidad. En ellos se integran técnicas como:

- exposición programada a las situaciones fóbicas,
- entrenamiento en habilidades sociales,
- entrenamiento en autoinstrucciones,
- terapia racional-emotiva,
- reestructuración cognitiva,
- entrenamiento en relajación, y
- reentrenamiento de la respiración.

Muchos paquetes terapéuticos se aplican de forma más o menos estándar. Para optimizar los resultados, es necesario evaluar previamente dónde residen las deficiencias y dificultades sociales de la persona que sufre algún tipo de fobia social.

Además de un entrenamiento en relajación y en técnicas de respiración con el objeto de disminuir la activación del sistema nervioso simpático ante las situaciones que precipitan la ansiedad, el siguiente árbol de decisión ayudará a decidir las técnicas terapéuticas a utilizar, ya sea individualmente o en grupo.


Árbol de decisión en el tratamiento psicológico de la Fobia Social:


Como se mencionó en otro apartado, las fobias sociales generalizadas suelen desarrollarse en personas con tendencia a la introversión, la timidez, y la ansiedad como rasgo.

En estos casos y debido, en parte, a estos factores de vulnerabilidad, es común que los aspectos cognitivos sean objeto de tratamiento. El tipo de errores cognitivos a los que se ve expuesta la persona con fobia social, si se mantienen durante mucho tiempo antes de iniciar tratamiento, es de esperar que llegue a producir déficits en la autoestima que deberán ser tenidos en cuenta en el proceso terapéutico.

Los aspectos cognitivos deben tratarse desde la exposición gradual a las situaciones que producen el temor. Ello permite la expresión de los pensamientos automáticos, la reestructuración cognitiva de los mismos que pueden ser contrastados con la experiencia, y la devolución del sentimiento de autoconfianza al afrontar con éxito la experiencia.

En el caso de la fobias sociales específicas, no es tan frecuente una historia de vulnerabilidad personal. El inicio de la fobia suele ser de origen traumático (una mala experiencia que sensibiliza a la persona a esa situación concreta) y pudiera ser que no haya dado origen a disfunciones cognitivas importantes.

Un tratamiento que busque la habituación, y que tome como núcleo la exposición gradual con técnicas de relajación y de reeducación de la respiración será lo más indicado. Sólo cuando falta algún tipo de habilidad para afrontar con éxito la situación, deberá incluirse el entrenamiento en aquella que se hubiera evaluado como deficitaria.



Síntomas presentes en la fobia social

La tabla que se expone a continuación ilustra posibles respuestas de temor ante diferentes situaciones sociales:
 


Situaciones sociales
Síntomas fisiológicos
Síntomas cognitivos
Conductas
Estar en una fiesta de amigos o conocidos.
Rubor.
Tensión muscular. Atención centrada en sí mismo.
Dificultad en seguir el hilo de la conversación. Inhibición en las conversaciones existentes.
Falta de iniciativa en iniciar una conversación.
Reunión con el jefe.
Sudar copiosamente.
Voz inaudible.
Taquicardia.
“Estoy dando una mala imagen”.
“ Pensará que soy raro”.
“ Me notará que estoy nervioso”.
Contestar con monosílabos.
Evitación posterior de situaciones y espacios que pudieran dar lugar a nuevos encuentros.
En contacto íntimo.
Temblor.
Sudoración en las manos.
“Diré o haré algo inoportuno”.
“ Notará que soy débil e inseguro”.
Falta de espontaneidad en el contacto.
Mirada huidiza.
Evitación de situaciones posteriores.
Comer en un restaurante con amigos/as.
Tartamudez.
Es casa claridad en la articulación de las palabras.
Temblor de manos.
“Pensarán que soy tonto”.
“ Se me caerán los cubiertos de las manos”.
“ No acertaré a introducir correctamente los alimentos en mi boca”.
Ingesta escasa de alimentos.
En la conversación, limitarse a contestar brevemente si se recibe alguna pregunta.
Firmar documentos, cheques, etc., frente a otras personas.
Palpitaciones.
Tensión en las manos.
“No podré escribir”.
“ Escribiré con una letra ininteligible y no reconocerán la firma”.
Inventar cualquier excusa y buscar algún lugar para escribir, apartado de la visión de los otros.
Negarse a escribir aludiendo a un motivo falso.
Hablar en público frente a un auditorio.
Taquicardia.
Disnea o dificultad en respirar.
Dolor abdominal.
Urgencia y frecuencia en la micción.
Nauseas.
“No podré seguir hablando”.
“ Me desmayaré”.
“ Tendré un infarto”.
“ Perderé el control de mi esfínter”.
“ Mi discurso es desorganizado”.
“ No encuentro las palabras necesarias”.
“ Me quedaré en blanco”.
“ Me temblará el pulso al mantener los folios entre mis manos”.
“ Estoy dando una imagen patética”.

Evitar cualquier ocasión ulterior de hablar en público.

Renunciar a promociones laborales que impliquen hablar en público con frecuencia





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